«Los tratamientos también se adaptan a la disponibilidad de los medicamentos»

Luis Carlos Saiz es farmacéutico y doctor en Ciencias de la Salud y miembro de la Sección de Innovación y Organización de Osasunbidea. Desde que arrancó la pandemia, él es quien monitoriza los estudios sobre los fármacos que se usan frente al Covid-19.

Es extraño que pasen dos o tres días sin recibir una noticia de un avance trascendental en la lucha contra el coronavirus. Puede ser una posible vacuna, un nuevo antiviral u otro prometedor ensayo. Saiz es el farmacéutico responsable de evaluar la evidencia científica de los medicamentos que, finalmente, acaba adquiriendo Osasunbidea. A él le preguntan los médicos qué tratamiento pueden dar para una enfermedad sin tratamiento. Saiz observa las noticias con escepticismo científico, a la par que reconoce el peligro de desabastecimiento de medicamentos muy distintos.

El nuevo coronavirus se detectó precisamente por desencadenar una nueva neumonía que no respondía a los tratamientos. ¿Cuáles eran esos tratamientos que no funcionan?

La detección se hizo en Wuhan a finales de diciembre. Se identificaron 41 casos de neumonía que principalmente cursaban con fiebre alta y tos. Muchos eran pacientes graves, la mitad con problemas para respirar y en la radiografías de tórax todos tenían afectados ambos pulmones. Se descartó que fuera una neumonía bacteriana y el cuadro clínico tampoco era el habitual con otros virus que provocan neumonías. Para las neumonías bacterianas tenemos antibióticos, pero para los virus no son útiles. Los tratamientos específicos para virus son los antivirales, pero en el caso de los virus respiratorios no tienen una eficacia significativa y se usan poco. Por eso se están probando con el coronavirus fármacos pensados para virus muy distintos, como el VIH o la hepatitis. Cuando se dispone de ella, el arma más frecuente frente a estos virus es la vacuna, aunque no sea perfecta como la de la gripe.

¿Qué fármacos se están empleando cuando un paciente es hospitalizado? ¿Son los mismos en todos los países? ¿Son en todas las comunidades autónomas los mismos?

No, no son en todos los países los mismos fármacos y tampoco hay ningún mecanismo que obligue a serlo entre las diferentes comunidades. En la práctica, existen recomendaciones de la Agencia Española del Medicamento, de sociedades científicas y de otros organismos del mundo sanitario que luego los hospitales están adaptando a su propio protocolo de actuación. Por lo general, en todos los pacientes con Covid-19 existe un tratamiento basal del dolor y la fiebre con paracetamol u otro analgésico, oxígeno suplementario si se necesita y antibiótico si se sospecha una sobreinfección bacteriana. A partir de ahí se barajan otras opciones que aún se encuentran en fase experimental para esta infección: algunos antivirales, antipalúdicos con posible acción antiviral como la hidroxicloroquina y, por último, también medicamentos con acción antiinflamatoria como los corticoides y otros.

¿Existe abastecimiento suficiente de estos fármacos?

En una situación de pandemia, donde muchos pacientes requieren cuidados al mismo tiempo, existe un riesgo real de desabastecimiento para ciertos fármacos. Por ejemplo, en la actualidad se están percibiendo dificultades para suministrar algunos anestésicos, antibióticos o relajantes musculares, que son importantes para los pacientes que desarrollan neumonía o los que ingresan en una UCI. En estos casos se sustituyen por otras alternativas. Otra situación diferente es la de aquellos fármacos que, como hemos dicho, se están utilizando de forma experimental. Aquí el problema está en que, si se deriva la mayor parte de la producción a estos nuevos pacientes, puede existir riesgo de desabastecimiento para aquellos que los necesitan por otra enfermedad donde ya han demostrado que son útiles. Por ejemplo, la hidroxicloroquina se usa desde hace tiempo para la malaria, la artritis reumatoide o el lupus. Este suministro se ha visto amenazado por las expectativas puestas en el tratamiento del Covid-19 y las autoridades sanitarias han procedido a la distribución controlada del stock disponible.

¿Quién decide qué tratamiento es el mejor en cada caso?

El responsable del tratamiento de un paciente es el médico que lo prescribe. No obstante, como hemos explicado, hay herramientas que le ayudan a orientarse y que tratan de minimizar la variabilidad de las decisiones. Aquí es donde juegan su papel las guías clínicas y protocolos elaborados por distintas instituciones. Por supuesto, es muy importante que estos documentos técnicos de apoyo al clínico estén realizados con el soporte de la mejor evidencia científica y evitando conflictos de interés.

¿Han ido modificándose en estas semanas los fármacos que está empleando Osasunbidea, en función de la respuesta que están teniendo los pacientes?

Aún es pronto para conocer en detalle cómo está evolucionando la prescripción de los distintos fármacos. Se han establecido protocolos con pautas concretas en función de la gravedad que presenta el paciente y estos se actualizan cuando los profesionales entienden que es preciso. También, por supuesto, se van adaptando a la disponibilidad de los medicamentos. Por ejemplo, potenciales terapias como el interferón no están actualmente disponibles fuera de sus indicaciones autorizadas por el riesgo de desabastecimiento.

Cada día aparecen distintas noticias sobre fármacos muy prometedores. Pero ¿hay de verdad alguno que, desde un punto de vista científico, resulte particularmente prometedor?

Tenemos que ser conscientes de que el momento actual es el de la evaluación rigurosa de los muchos fármacos que actualmente se encuentran sobre la mesa. En principio, todos poseen alguna característica que los habilita como candidatos, aunque lamentablemente ello no es suficiente para concederles credibilidad sin más. Tenemos medicamentos como la hidroxicloroquina o el remdesivir que han demostrado actividad en estudios de laboratorio frente al Covid-19, antivirales con actividad en animales infectados con virus emparentados e incluso inmunosupresores que se han mostrado útiles en contextos clínicos potencialmente similares. Está también la posibilidad de usar transfusiones de plasma de personas que ya han pasado la enfermedad, entre otras ideas. Todo ello es, de inicio, prometedor, si bien en modo alguno garantía de éxito frente al nuevo virus. La escasa experiencia que hemos acumulado hasta ahora a través de su uso puntual en pacientes con Covid-19 proporciona información poco fina, de escasa calidad científica. Por eso es tan importante iniciar ensayos clínicos bien diseñados que comparen las distintas alternativas. Solo así se podrá clarificar con alto grado de certeza el papel de cada terapia.

¿Cuándo se podría contar, en el mejor de los casos, con uno de estos tratamientos?

Como sociedad estamos viviendo una situación complicada. Los profesionales sanitarios, los investigadores y también quienes toman decisiones en el campo sanitario son perfectamente conocedores de ello y tratan de actuar con la máxima celeridad posible de acuerdo a los mejores estándares de cuidados disponibles. Pero tampoco nos podemos llevar a engaño. Desarrollar, o cuando menos verificar, la utilidad de un fármaco a la vez que se garantiza su necesaria seguridad en la población, no es una tarea que se pueda concluir en unos pocos días. Para una posible vacuna se habla de plazos que rondan o superan el año de investigación. En el caso de fármacos ya disponibles para otras indicaciones, podríamos estar en condiciones de tener conclusiones en unas semanas o meses. La buena ciencia es como la buena comida, requiere tiempo. Y es cierto que para días de ‘emergencia culinaria’ algo de comida rápida a veces nos ayuda a salir del paso. El problema con las urgencias sanitarias es que la ‘ciencia rápida’ puede conducir a decisiones terapéuticas que empeoren una situación ya de por sí mala. Esto es algo que no debemos descuidar.

Se ha publicado que la comunidad científica busca productos ya existentes puesto que desarrollar unos específicos retrasaría demasiado la autorización del uso. ¿Es esto cierto?

Sí, esto es así. Se trata de una estrategia lógica teniendo en cuenta la necesidad de acortar en lo posible los plazos de investigación para intentar dar respuesta a los pacientes actuales. Con los fármacos ya existentes disponemos de una información previa sobre su posible espectro de actividad, el tipo de efectos adversos esperables y un stock de producto disponible, lo que ayuda mucho como punto de partida. El desarrollo de un fármaco específico para una enfermedad desde cero es un proceso habitualmente largo y sumamente incierto.

¿Hasta qué punto la pandemia ha enrarecido el mercado internacional de fármacos?

Más que enrarecer, yo diría que se han producido alteraciones en este mercado poniendo de manifiesto algunas realidades. La primera sería la constatación de que el mundo occidental dejó hace tiempo en manos de países como China o India la fabricación de fármacos a bajo coste, con la consiguiente dependencia y riesgo de desabastecimiento cuando estos países no han podido hacer frente a la demanda externa. En conexión con esta reflexión, la segunda enseñanza iría en el sentido de que la dinámica ordinaria de la globalización, con su flujo continuo de bienes entre países, ha cedido paso al más crudo proteccionismo cuando los bienes se han vuelto escasos. Más allá del importante pero limitado papel que juega la OMS, en la práctica carecemos de un organismo supranacional que supervise de forma efectiva la respuesta a una crisis de naturaleza global. Esto se ha visto con claridad en la desesperada búsqueda de test diagnósticos en el mercado internacional por parte de los distintos países, donde se ha percibido muy poca actuación coordinada.

¿Hasta qué punto es peligroso que la gente se autodiagnostique y automedique?

El diagnóstico y tratamiento de la infección por Covid-19 requiere siempre de un consejo profesional. Con buen criterio, las administraciones sanitarias han habilitado teléfonos y mantienen abiertos centros sanitarios para que podamos consultar lo que se recomienda hacer en cada caso particular, en función de los síntomas que tenemos. Dicho esto, en principio no debería ser un problema el que la población utilice con buen juicio fármacos para el dolor y la fiebre como el paracetamol o el ibuprofeno, ambos conocidos y de amplia experiencia de uso. Otra cuestión diametralmente distinta sería la automedicación con alguno de los fármacos experimentales que hemos citado anteriormente. Eso estaría totalmente desaconsejado pues expondríamos nuestra salud a un riesgo que podría llegar a ser importante. Como ejemplo, las autoridades sanitarias francesas han comunicado recientemente la aparición de casos de reacciones adversas graves relacionadas con la automedicación de hidroxicloroquina. Hay que dejar claro que no siempre tomar una pastilla es la opción más sensata.