«Hay que trabajar ya en criterios de priorización para las vacunas»

El profesor Federico de Montalvo participó el miércoles en las jornadas organizadas por la UPV-EHU sobre los debates sociales, jurídicos y éticos generados por el covid-19. Su intervención se centró en los criterios de triaje utilizados durante esta crisis.

Doctor y profesor de Derecho Constitucional en ICADE-Comillas, Federico de Montalvo Jääskeläinen es también miembro del Comité Internacional de Bioética de la Unesco, una voz autorizada para hablar de uno de los asuntos más controvertidos de esta crisis sanitaria, el relacionado con el triaje o la priorización de la asistencia a unos pacientes frente a otros. Este tema centró el cuerpo principal de su intervención, el miércoles, en unas jornadas organizadas por la UPV-EHU para analizar algunos de los problemas ocasionados por el covid-19 más allá del ámbito sanitario. En su exposición, en la que también habló del papel jugado por la ciencia, que, a su juicio, debería limitarse a asesorar, dejando las decisiones a la política, rechazó el utilitarismo como criterio de priorización. Se trata de una doctrina que pondera el «valor social» de cada individuo y que descartó por su «radical insuficiencia» desde el punto de vista ético.

Nada más finalizar, el profesor De Montalvo, que también ha padecido los efectos del nuevo coronavirus, aunque está plenamente recuperado, conversó con GARA de este y otros temas.

El triaje es algo habitual dentro de la actividad de los profesionales sanitarios, pero no en la misma medida que durante esta pandemia, que ha puesto al sistema sanitario ante un enorme reto. ¿Cree que estaba preparado para afrontarlo?

En principio parece que no estábamos preparados, porque realmente el sistema se ha colapsado. Creo que el sistema de salud no ha fracasado, lo que ocurre es que se ha colapsado; no estábamos preparados. Es verdad que un sistema tampoco se puede estructurar u organizar sobre la base de pandemias, porque desde el punto de vista del uso racional de los recursos no se puede hacer, no se puede montar para atender un colapso, pero a lo mejor sí que han podido faltar medidas de prevención. Otra cosa es que fuera previsible o imprevisible, que es una pregunta difícil de responder, pero el sistema se ha colapsado, sí.

Para hacer el triaje hay que tener en cuenta el estado del paciente, hacer un análisis individualizado de su situación... En este caso, sin embargo, se han fijado criterios colectivos, que afectaban a sectores concretos de la población. ¿Es posible tomar ese tipo de decisiones sin atender a la particularidad de cada paciente, colectivamente?

Creo que no es incompatible. Se pueden fijar unos mínimos, un estándar, que es lo que se suele hacer en las recomendaciones, que luego hay que contextualizarlo en cada caso. Lo que hay que hacer es combinarlo: se fija un criterio general y en cada caso concreto habrá que valorar si hay que aplicarlo o se exige una excepción. Porque a veces confundimos el protocolo con una medicina automatizada, y no, el protocolo nos da una guía de trabajo que luego habrá que aplicar en cada caso. Eso es lo que hay que transmitir, las recomendaciones no lo determinan todo, pero sí ayudan a tomar decisiones. Las decisiones las toma el médico, obviamente.

Se ha mostrado crítico con que el utilitarismo guíe este tipo de decisiones, ¿cree que ha sido el criterio seguido en este caso?

Inicialmente las recomendaciones de la sociedad científica, sin mala intención, han pecado de demasiado utilitarismo. Porque a lo mejor era lo más rápido. Sí creo que en alguna ocasión ha habido un exceso de utilitarismo. No sé si de forma concreta en los hospitales se ha llegado a aplicar, pero lo que se estaba recomendando en cierto modo era usar criterios de valor social.

Otra cosa es que una persona de mayor o menor edad tenga una patología de base, patologías añadidas, que en conjunto hagan pensar que a esa persona es difícil que le aporte algo el tratamiento o que le va a aportar mucho menos que a otra persona. Pero como criterio único, la discapacidad, la edad... me parece inaceptable. Otra cosa es que sea un criterio dentro de un contexto. Una persona de noventa años puede tener una resistencia inferior a una de setenta, pero puede haber una persona de setenta en la que las posibilidades de éxito sean inferiores a las de una de noventa. Puede tener una enfermedad obstructiva crónica… Por eso digo que hay que tener en cuenta varios elementos, y la edad se suele tener en cuenta, pero como uno más de esos elementos.

Quizá más que priorizar lo que se ha hecho ha sido descartar a determinados colectivos…

No creo que se haya descartado en sí, lo que creo es que ha fracasado el sistema sociosanitario, y ese es el gran problema y lo que debemos replantearnos de cada al futuro. Tenemos un sistema de salud que no ha fracasado, que se ha colapsado, quizá por la imprevisibilidad de lo que ha ocurrido, pero lo que nos ha mostrado la pandemia es que no teníamos un verdadero sistema sociosanitario. La palabra sistema dice algo, es coordinación, organización, y lo que tenemos son unas residencias, algunas o muchas muy buenas, algunas algo peores, pero no existe el concepto de sistema, que es algo articulado, coordinado. Yo no creo que se haya excluido en sí, lo que ha podido pasar es que haya faltado la coordinación que es propia de un sistema, porque no hay sistema. Y eso es lo que tendríamos que plantearnos, que hemos creado un buen sistema de salud pero tenemos un gran número de personas mayores que lo que exigen es que se cree de verdad un sistema sociosanitario.

Para los profesionales sanitarios es también una responsabilidad muy grande tomar ese tipo de decisiones y, en estos meses, han tenido que hacerlo en numerosas ocasiones. ¿Estaban preparados para ello?

Creo que hay que desdramatizar, porque cuando uno desdramatiza las cosas, no es que las decisiones las tome de manera más ligera, sino que a lo mejor el impacto emocional es menor. Un profesional sanitario tiene que plantearse que su profesión le exige enfrentarse todos los días, o al menos frecuentemente, a dilemas. Creo que los profesionales están acostumbrados y preparados. Lo que ha ocurrido es que los dilemas, cuantitativa y cualitativamente, se han disparado. Pero siempre existen.

Es importante, además, en la medida de lo posible también en estos contextos tan difíciles, que las decisiones se compartan. Porque una decisión compartida la desdramatiza, o al menos la despersonaliza. No es lo mismo que yo, si soy un médico, tome una decisión difícil, a que la tome en equipo con mis compañeros. También hay que tener en cuenta, más allá de si estoy impactado por la pandemia, si en una situación normal tomaría esa misma decisión. ¿Para qué voy a intubar a una persona si hacerlo no le va a aportar nada? Eso es cruento. Esté en medio de una pandemia o no, lo que me tengo que preguntar es lo siguiente: ‘¿En un contexto normal, a esta persona la intubaría o no la intubaría?’. Si no la intubaría, no existe un dilema planteado por la pandemia, sino un problema habitual.

También ha llamado la atención sobre el hecho de que además de la priorización vertical existe una horizontal, que además del covid-19 hay otras enfermedades cuyos pacientes también deben ser tratados. Hay quien se ha referido a estas personas, algunas de las cuales han fallecido, como «víctimas colaterales» de la pandemia, que ha acaparado muchos recursos. ¿Le consta que haya habido este tipo de casos?

Yo conozco personalmente algún caso, pero no sé si es un ejemplo generalizable. Lo que sí hemos percibido es que casi todo de lo que se hablaba era de priorizar en torno al covid y, por eso, hemos manifestado en el comité (de Bioética) que cuando hablamos de priorizar, tiene que ser para todos. En un hospital hay covid-19 y no covid-19. Se ha hablado mucho de la priorización en la covid-19, pero si tengo unos recursos que debo utilizar también para otros pacientes, debo incluir a todos los pacientes. Un paciente oncológico a lo mejor puede tener prioridad sobre uno con covid-19. Priorizar no es solo priorizar covid-19, hay que priorizar a todos. Pero el colapso ha sido tal que ha sido difícil. A mí me confirmaron el diagnóstico el 9 de marzo y para el día 10 ya tenía sensación de que el sistema estaba colapsado. Porque a mí ni siquiera me vino a ver un médico a casa; me llamaban del centro de salud todos los días, pero ya era difícil que un médico fuera a casa. Es verdad que en el momento en que lo necesité apareció, pero la sensación de que el sistema se estaba colapsando ya la tenía.

Hemos hablado de lo que ha ocurrido en estos meses, pero a futuro habrá que ver qué sucede con las vacunas, con las que quizá también habrá que priorizar… ¿Cree que es algo que ya debería estar siendo analizado?

No es tiempo para mensajes pesimistas, porque esto hay que afrontarlo con cierto optimismo, pero tampoco es tiempo para mensajes extremadamente optimistas. Y un mensaje extremadamente optimista que diga ‘tranquilos, va a haber vacuna para todos’ puede ser imprudente. Igual que puede ser imprudente decir que no va a haber vacuna para todos. Lo que hay que hacer es trabajar en criterios de priorización y partir de la premisa de que puede haber vacuna para todos o puede que nos volvamos a encontrar con un mercado colapsado.

Quien ahora mismo plantee que el mercado no se va a colapsar o que vamos a tener suficientes vacunas para toda la población no inmune, me parece muy imprudente, igual que si alguien dice que no vamos a poder acceder o que muy pocos van a poder hacerlo. Lo que haría es empezar a trabajar en la priorización de la vacuna y luego ver cómo funciona el mercado. Las priorizaciones se hacen para tener previsto un escenario de colapso o de una demanda enorme frente a una oferta menor. Creo que se podría empezar a trabajar en eso. Si luego no hay que priorizar porque hay suficiente, bien, pero al menos hemos hecho los deberes.