Molnupiravir y paxlovid, una bienvenida escéptica a las pastillas antivirales

Tras fracasar los medicamentos existentes para otros virus para tratar la neumonía que genera el coronavirus, empiezan a llegar los primeros fármacos específicos, pero existen dudas sobre su efectividad.

Dos grandes farmacéuticas, Merck y Pfizer, aseguran que han encontrado antivirales efectivos contra el covid. Unas pastillas que, cada una a su manera, son capaces de reducir la presencia de virus en el cuerpo de las personas infectadas, evitando así que tengan que ingresar en el hospital. El producto de la marca Merck se llama molnupiravir y el de Pfizer, paxlovid.

De corroborarse en la práctica los efectos que se desprenden de los ensayos en humanos, se contaría con una herramienta nueva contra la epidemia, pues hasta la fecha no existe tratamiento contra el covid. A los enfermos graves se les trata a día de hoy con corticoides para controlar la respuesta autoinmune y, en caso necesario, respiración mecánica. Más allá de eso, solo existe la inyección de anticuerpos monoclonales (que es lo que recibió Donald Trump), una técnica muy costosa que consiste en fabricar en cultivos de células humanas anticuerpos similares a los que fabrica el propio cuerpo para combatir la enfermedad.

La aparición del molnupiravir y el paxlovid suena muy bien, pero es pronto para echar las campanas al vuelo. «Nos gusta creer que vamos a encontrar un medicamento que curará la enfermedad, pero lo cierto es que no estamos haciendo muy buena ciencia», se lamenta Luis Carlos Saiz, farmacéutico y doctor en Salud Pública que forma parte de la Unidad de Innovación y Organización de Osasunbidea. Hablando en plata, Saiz es un experto que se dedica profesionalmente a leerse los prospectos y los ensayos de los medicamentos que compra el Servicio Navarro de Salud.

No es la primera vez que este medio recurre al sano escepticismo de Saiz, del mismo modo que no son el molnupiravir y el paxlovid los primeros candidatos a antivirales contra el coronavirus. La hidroxicloroquina, el interferón, el remdesivir y algunos más tuvieron su momento. Todos fracasaron.

«Es muy tentador que una pastilla oral, tomada cuando tienes síntomas leves o moderados, te evite un ingreso, pero tenemos muy poca información. Nos han dado unos datos estupendos, pero son notas de prensa de la compañía farmacéutica. Los investigadores no tenemos acceso al informe», explica Saiz.

Y es que se ha instaurado ya una mecánica perniciosa en cómo se investiga para frenar el coronavirus. Después del cuello de botella por las primeras vacunas, las farmacéuticas se han visto con el poder de exigir que los países les encarguen desde ya los medicamentos si no quieren quedarse sin ellos. Así, con un estudio sin terminar, Gran Bretaña ha comprado 480.000 dosis de molnupiravir y 250.000 de paxlovid.

A diferencia de los medicamentos descartados anteriormente, que ya estaban aprobados por las agencias aunque con otras indicaciones, molnupiravir y paxlovid requieren de su aprobación de emergencia para su empleo. El molnupiravir recibió el visto bueno para su uso temprano por la EMA el día 23 de noviembre. Y la EMA inició la revisión del ensayo del paxlovid el día 21.

En opinión de Saiz, los ensayos de Merck y Pfizer donde se han visto que funcionan (el medicamento se enfrentó a un placebo) son pequeños, y las variables que se tenían que medir son complejas, por lo que el estudio debe estar muy bien ejecutado. «El ingreso es una variable subjetiva, frente a la muerte, que es objetiva. Yo puedo mandar al paciente a ingresar o no. Hay que verificar que no se sepa de antemano si la persona tomó el fármaco o el placebo y ver muchos detalles de la metodología. Lo que hoy tenemos es un folio por las dos caras».

Saiz cita un precedente no demasiado positivo, el del tamiflú, un antiviral que se utilizó para la gripe A del 2009. «Se compró por todos los estados, incluido España. Se invirtió mucho dinero, pues aparentemente reducía hospitalización y neumonía que generaba esa gripe. En aquella ocasión, los ensayos parecían muy sólidos, pero hoy se sabe que hubo cierto fraude. El tamiflú no funcionó. Y la multinacional Roche tiene juicios abiertos por ello».

No hay alevosidad alguna en traer a colación el tamiflú. Es que no hay otro ejemplo. No existen antivirales que curen enfermedades respiratorias comunes, como el catarro o la propia gripe. Y no es porque no se hayan buscado. Todas las compañías desean desbancar al frenadol de Janssen como el antigripal más vendido en los inviernos, pero lo cierto es que se cuentan con los dedos de las manos los antivirales que funcionan, y ninguno es para una enfermedad respiratoria, a excepción de un medicamento contra el VRS, que en este caso es inyectado.

Hay otro elemento a considerar. El remdesivir, el candidato que más lejos llegó como tratamiento contra el covid, se planteó como una ayuda a las personas que habían ingresado, para que acortaran su estancia y redujeran el porcentaje de UCI. En este caso, los dos antivirales se han pensado para tomar cuando aparecen los síntomas en los primeros días de infección y evitar ir al hospital.

Un efecto así es más difícil de medir, pero una decisión más acertada desde un punto de vista comercial. Las personas que ingresan son muchas menos que las personas que pueden ingresar (sobre todo si están vacunadas). Por ende, el mercado al que se dirigen es más amplio. Pfizer y Merck quieren que se administren sus píldoras a todas las personas con algún rasgo que les confiera mayor riesgo. Y el coste aproximado de estos tratamientos gira alrededor de los 700 euros (molnupiravir cuesta 700 y paxlovid 607, pero se administra junto con ritonavir, lo que eleva su coste).

No hay que olvidar tampoco que el molnupiravir probó suerte como tratamiento para personas ingresadas en el hospital y el ensayo se anuló, porque el fármaco no funcionaba. Y ahora, solo teniendo todo lo anterior en cuenta, toca hablar de los datos. «Son llamativos, muy positivos, pero se han dado los datos de estos estudios sin que el estudio haya terminado. Han interrumpido con datos interinos, sin completar. Interrumpir el ensayo es una práctica que suele favorecer a los fármacos, pero es mejor que el ensayo continúe hasta el final. Tiene que ser muy claro para que se interrumpa el estudio», afirma Saiz.

El ensayo del molnupiravir afirma que, tomando la medicación durante cinco días (dos pastillas de 800 mg cada 24 horas), se reduce la posibilidad de ingreso y de muerte a la mitad.

Resultado del ensayo

En el ensayo del paxlovid, esta pastilla se ha mostrado más esperanzadora. Participaron dos grupos de 385 personas enfermas que tenían algún riesgo de desarrollar covid grave (a saber cuál). A uno se le administró paxlovid y ritonavir y al otro, un placebo. El tratamiento duró cinco días. El grupo de placebo registró 27 ingresos hospitalarios y ninguna muerte. Y el que sí tomó el fármaco registró tres ingresos y ningún fallecimiento.

Como los resultados fueron tan llamativos, se hizo un segundo estudio más amplio (1.881 personas). La proporción de participantes que experimentaron acontecimientos adversos fue similar, el 19% en el grupo de paxlovid y el 21% en el grupo de placebo, la mayoría de los cuales fueron de intensidad leve. Las personas del grupo de antivirales tuvieron menos probabilidades de sufrir un acontecimiento adverso grave (1,7% frente al 6,6% del grupo de placebo) o de interrumpir el estudio debido a un acontecimiento adverso (2,1% frente al 4,1%).

Dicho esto, se puede ya realizar un cálculo económico muy somero a partir de estos últimos datos del ensayo amplio del fármaco más prometedor. Si se tratara a 100 personas con paxlovid el coste sería de unos 65.000 euros (sumado el coste de paxlovid y ritonavir) y la reducción de acontecimientos adversos graves (léase ingreso hospitalario) sería cercana a cuatro en caso de verificarse el resultado (6,6% menos 1,7%). Por tanto, evitar un ingreso sale a 17.500 euros.

Los ingresos hospitalarios también tienen un coste elevado, sobre todo si la estancia se alarga y acaba en UCI. Sin embargo, en el caso del coronavirus, una buena parte de los ingresados obtienen el alta en cuatro o cinco días. Por tanto, a ese precio y desde una perspectiva economicista –que no tiene por qué ser la que prime–, no está claro que comprar paxlovid saliera a cuenta.