El efecto de la externalización de los servicios sanitarios a empresas con ánimo de lucro lleva décadas siendo motivo de debate y controversia en Inglaterra –igual que en el resto del mundo–. Hay quien sostiene que acudir a este tipo de firmas mejora los resultados por la existencia de mayor competencia, mientras que a otros les preocupa que la mercantilización derive en un recorte de gasto e inversiones y en un peor cuidado de los pacientes.

‘The Lancet’, publicación de referencia internacional en el ámbito de la medicina, quiso aportar algo de luz a través de un estudio difundido hace unos meses y que ahora ha cobrado actualidad con motivo de las protestas y huelgas que mantienen los trabajadores y trabajadoras del Servicio Nacional de Salud (NHS) contra las políticas del Gobierno tory.

Para hacer el estudio se utilizó una base de datos con los contratos firmados en Inglaterra entre el 1 de abril de 2013 y el 29 de febrero de 2020 –por 204.000 millones de libras– en 173 consejos regionales de salud (CCG). En total, analizaron 12.709 archivos de gastos, con los nombres de los proveedores cotejados con los registros que los identifican como organizaciones vinculadas al NHS, empresas con ánimo de lucro u entidades benéficas.

Estos datos se completaron con tasas de mortalidad por causas que deberían ser tratables mediante intervención médica, como indicativo de la calidad del servicio sanitario.

Y los resultados son bastante elocuentes, pues se observa que un aumento anual de un punto porcentual en la externalización al sector privado se corresponde con un incremento de la mortalidad tratable del 0,38% –0,29 muertes por cada 100.000 habitantes– en el año siguiente. En cifras absolutas, los autores sostienen que los cambios en la subcontratación de servicios a favor de empresas con ánimo de lucro habrían causado 557 muertes tratables adicionales.

La Ley sanitaria de 2012

En Inglaterra, el sistema sanitario combina desde hace tiempo la prestación sanitaria privada, para quienes puedan permitírselo, y la pública. Pero la privatización, mediante la externalización de algunos servicios a empresas con ánimo de lucro, creció de forma constante en el periodo 2013-2020. Antes, en 2012, la Ley de Sanidad y Asistencia Social había intensificado la presión sobre el NHS para externalizar la prestación de servicios y facilitar la entrada de agentes privados.

Siguiendo un camino que empezó a recorrerse en las últimas décadas del siglo pasado, las reformas de 2012 vetaron el comportamiento “anti- competitivo” en la adjudicación de los contratos, con el objetivo de abrir el mercado y hacer que más servicios del NHS fueran proporcionados por proveedores ajenos al propio Sistema Sanitario, como había ocurrido hasta entonces.

Esta nueva política imposibilitaba fijar cualquier prioridad en función de la propiedad de la empresa suministradora, lo que significaba que proveedores habituales del NHS sin ánimo de lucro ya no podían priorizarse frente a las empresas que sí lo buscaban.

En la misma línea, se crearon nuevos organismos para la adquisición de productos para el NHS, y la responsabilidad de los servicios de salud pública fue transferida a las autoridades locales, más sensibles a los precios. Además los CCG fueron obligados a hacer públicos sus gastos, lo que les provocó una presión añadida.

El período subsiguiente de externalización del NHS coincide con el empeoramiento de varios indicadores de calidad en la atención sanitaria. Así, las tasas de mortalidad tratable han repuntado desde 2013, rompiendo con la tendencia a la baja de los diez años anteriores, y van en sentido opuesto a otros países de renta alta. De igual modo, se han registrado aumentos en los tiempos de espera y un descenso de la satisfacción de los pacientes del sistema sanitario.

Este aumento de la mortalidad tratable confirma, indican los autores, las preocupaciones de aquellos que eran escépticos ante la idea de que la subcontratación de los proveedores de atención médica incentivaría prácticas innovadoras y mejoraría el desempeño general. No ha sido así. Recuerdan, asimismo, que ha ocurrido igual en otros países, como cuando las tasas de mortalidad aumentaron en Italia tras un período de privatización, y en otros ámbitos del NHS, como cuando la subcontratación de los servicios de limpieza no redundó en una mejora sino todo lo contrario.

Según indican, hay dos formas en que la subcontratación podría conducir a una mayor mortalidad. Por un lado, apuntan, «los proveedores privados que reciben contratos del NHS podrían simplemente estar brindando una atención de peor calidad, lo que resulta en más complicaciones de salud y muertes. Al tener fines de lucro los proveedores privados tienden a reducir costos más que los proveedores públicos».

Una segunda razón sería «que la subcontratación conduce a una presión más intensa en todo el sistema», y que «mayor competencia por los contratos podría resultar en que los proveedores priorizaran variables fácilmente cuantificables, como tiempos de espera, a expensas de la calidad de la atención, lo que resulta en una mayor mortalidad».

Necesaria intervención política

En el estudio se hace un análisis de regresión sobre el número absoluto de pacientes fallecidos con el gasto total en el sector privado como variable explicativa. Y, según explican, se hallaron «asociaciones positivas significativas», de modo que un millón de libras adicional gastado en empresas con ánimo de lucro se correspondía con un aumento medio de 0,29 muertes el año siguiente. Teniendo en cuenta que entre 2014-2019 hubo aumentos anuales de 927 millones de libras en las adjudicaciones a esos proveedores en los 173 centros de salud objeto de estudio, calculan que 557 muertes adicionales podrían atribuírse a cambios en la contratación durante ese periodo.

Además, los autores desarrollaron la regresión lineal 173 veces, eliminando un CCG diferente cada vez, para comprobar si un consejo regional determinado podría ser el cau- sante del resultado general. Pero observaron que todas las regresiones mostraban un resultado «significativo y positivo», lo que sugiere que los resultados «no están considerablemente sesgados por ningún CCG» en particular.

A modo de conclusión, señalan que «la mercantilización de los servicios de salud es respaldado por las creencias de que la apertura, la competencia, y la autonomía de gestión pueden mejorar la eficiencia y desempeño de los servicios financiados por el Estado», y recuerdan que «durante décadas, estos principios han dictado la organización de la NHS en Inglaterra». Pero añaden que, «sin embargo, nuestros resultados sugieren que estos procesos, manifestándose en la tercerización de prestación de servicios de salud, no están asociados con mejoras en la provisión de servicios, y en su lugar se han asociado con un aumento de las muertes entre pacientes».

A su juicio, «estos resultados tienen implicaciones para el NHS y el debate sobre la privatización del servicio sanitario, ya que «indican que la provisión de servicios de salud con fines de lucro podría estar asociada con peores resultados de salud de la población».

«En el caso del NHS en Inglaterra, nuestra investigación plantea dudas sobre si el grado actual de uso del sector privado es óptimo para el la calidad de la atención, y sugiere que los aumentos adicionales en proveedores privados sería un error», apostillan los autores, donde admiten que, «sin embargo, dada la tendencias en los datos, un cambio de dirección y expansión de la provisión del sector público parece improbable sin una considerable intervención política».

Pero se supone que ese es, precisamente, el papel que debe desempeñar la política, y eso es, entre otras cosas, lo que se dirime en estos últimos meses en las calles inglesas.